// МЕНЕДЖМЕНТ

 Безпека пацієнта як результат ціннісного підходу до управління медичним закладом

 Коли йдеться про якість та безпеку лікування, то на першому плані опиняються такі характеристики, як досвід лікарів, культура ставлення до пацієнтів, рівень технічного обладнання, облаштованість і комфортність медичного закладу. Все це начебто різні речі, але всі вони є складовими єдиної макросистеми — системи якості та безпеки медичної діяльності. І саме від системного підходу до керування якістю медичної допомоги залежить її складова — безпека пацієнта.

Побудувати систему корпоративного управління — це не тільки круто, але й архіскладно. Тут потрібно знати не тільки психологію, не тільки групову динаміку, але і теорію спротиву, і дуже багато чого іншого. Треба стандартизувати процес, використовувати виважений підхід, підвищувати рівень безпеки, встановити та впроваджувати сучасні корпоративні цінності, своєчасно та чесно повідомляти про здійснену помилку і так далі. Все це — необхідні кроки на шляху до золотого стандарту. Андрій Котуза

ПРИНЦИПИ ЦІННІСНОГО ПІДХОДУ

У будь-якому закладі охорони здоров’я завжди є система якості та безпеки медичної діяльності. Але рівень розвитку цієї системи залежить від вміння керівників вийти на рівень цільового управління, або ціннісного управління.

Сьогодні в усьому світі провідні медичні заклади орієнтуються на міжнародні стандарти JCI — Joint Comission International — найбільш авторитетної міжнародної організації, яка займається просуванням та покращенням якості обслуговування і безпеки пацієнтів у медичних закладах. Стандарт JCI з безпеки медичної діяльності — це так званий «золотий стандарт акредитації», що означає вищий рівень якості охорони здоров’я.

Як же цього досягнути? Для цього насамперед використовується системний підхід: адже, лише змінюючи систему в цілому, можна запобігти помилкам, які були запрограмовані також системно. Доведено, що з усієї кількості медичних помилок лише 15% цих помилок було скоєно через людський фактор, а 75% — через хибну працю всієї системи.

Є така дисципліна ератологія (від латинського «errata» — «помилки»), тобто дисципліна про помилки, про порушення, про дефекти. Вона дуже стає в пригоді при розробці сучасної системи безпеки. Сенс полягає в тому, що, для того щоб підвищити якість, потрібно шукати перш за все не винного, а причину, а знайшовши причину, не карати винного, а залучити його, бо саме це — шлях до налагодженої праці всієї системи, а не просто «команди зверху». Відповідно, це шлях до забезпечення безпеки пацієнта згідно із сучасними стандартами.

Дослідники вирізняють латентні та активні помилки. Латентні помилки — це ті, які закладено в самій системі і всіх її складових: в організаційній чи штатній структурі, в системі роботи з пацієнтами, в системі догляду за обладнанням і так далі. Якщо діяльність системи упорядкована згідно із золотим стандартом, то, певна річ, передбачається певний відсоток латентних помилок. А також безперервно ведеться робота над тим, щоб співробітники, які працюють з пацієнтом, з обладнанням, з умовами, не робили активних помилок. Для цього існує система внутрішнього навчання, де постійно підвищується компетентність персоналу.

Також важлива комунікативна позиція. Левова частка проблем, які виникають під час діагностики чи лікування пацієнтів, — це проблеми, пов’язані з передаванням інформації. І на такий випадок у сучасній системі безпеки повинен бути чітко відпрацьований алгоритм повідомлень. Наприклад, повідомлень від лікарів-лаборантів чи співробітників медичних лабораторій, лікуючого лікаря або так званої бригади інтенсивної допомоги, в робочий час та позаробочий час. Це потрібно для того, щоб не утворилося викривлення інформаційного потоку, для того, щоб попередити невірність прийняття інформації.

ПІДХОДИ ДО УПРАВЛІННЯ БЕЗПЕКОЮ

Сучасна система безпеки базується на трьох підходах. Перший — обов’язкові повідомлення про інциденти, які підлягають ретельному обліку. Для чого треба обліковувати всі ці повідомлення про інциденти? Щоб з’ясувати слабкі місця і в подальшому стабілізувати їх або визначити прийнятний рівень безпеки на рівні закладу і на рівні структурних підрозділів, щоби надалі не повторювати недомислення чи низьку компетентність.

Другий підхід стосується забезпечення та управління. Якщо проводити паралель між системою управління та якістю, то треба сказати, що часто найголовніші проблеми виникають не на рівні запуску чи виконання будь-яких процесів, а на рівні їхньої організації та планування.

І третя позиція — це алгоритми, які, як було сказано вище, забезпечують гарну комунікацію. Цього стосується, наприклад, система використання чек-листів. Чек-листи бувають двох типів: «зробив та скажи» і «зробив та відміть». Їх мало використати зовні: чек-листи повинні вбудовуватись у закладі. Тільки тоді вони будуть синхронні та конгруентні, тому що люди легше виконують те, що вони ж самі розробляють, і як наслідок — добре розуміють.

РІВНІ КУЛЬТУРИ БЕЗПЕКИ ПАЦІЄНТА

Дослідники виділяють декілька рівнів культури безпеки пацієнта — патологічний, реактивний, проактивний і продуктивний.

Патологічний рівень, на жаль, всім нам добре відомий. У нас зараз ринкові умови, і ми всі зорієнтовані на «дешевше та швидше». Це призводить до того, що, орієнтуючись на заробіток грошей, ми маємо лише «бюджет виживання» і не інвестуємо в те, що нас стабілізує, тобто в бюджет розвитку. Якщо ж появляється мінімальний бюджет розвитку, ми намагаємося купити нове обладнання, а не навчити людей. Але ж жодне, навіть найсучасніше і високоякісне обладнання само по собі ще не вилікувало пацієнта — тільки люди. Тому такий підхід, звичайно, є обмеженим і помилковим.

Реактивний рівень — це коли безпеці приділяють увагу вже після катастрофи, і ми намагаємося усунути проблеми, які б навіть і не виникли, якщо б ми керували ситуацією. Це теж дуже поширеній підхід, який лише усуває наслідки помилок, але нічого не робить із системою, де можливі ці помилки.

Проактивний рівень. Усвідомлення того, що будь-яка наша діяльність має не тільки економічну складову. Ми повинні розуміти, що там, де є економіка, з’являються ризики, і якщо ми не управляємо ризиками, то ризики управляють нами.

Продуктивний рівень. Це сучасна модель, коли ризики враховують. Повинна бути стратегія розвитку, в яку вбудовані моделі управління ризиками: при оптимістичному, реалістичному та песимістичному сценаріях. Щодо ризиків треба чітко визначити, який ризик можна прийняти та який ризик можна передати.

УПРАВЛІННЯ РИЗИКАМИ ПРИ НАДАННІ МП

Ризики неможливо визначити без знання процесів. Для цього дослідники в галузі безпеки розробили низку моделей, які допомагають розумінню процесів та подальшому керуванню ними.

Нині є таке поняття — тріада Донабедіана (по імені доктора Аведіса Донабедіана). Це основна тріада по якості медичної допомоги, яка містить у собі:

• • якість технологій;
  • якість результату;
  • якість структури.

У 1982 році було розроблено так звану модель SEIPS (Safety Engineering Initiative for Patient Safety, або Ініціатива системної інженерії для безпеки пацієнтів). Вона посилює тріаду Донабедіана ще чотирма позиціями:

• • додає результати співробітників;
  • визначає можливі взаємозв’язки, тобто передбачає комунікаційну складову;
  • вмикає інші процесі, окрім лікувальних;
  • пропонує більш широке та повне визначення поняття «структура».

Як можна побачити, акцент тут робиться на процесному та проєктному підходах. Ця модель допомагає управляти організацією надання медичної допомоги. Далі йдуть процеси — клінічні, допоміжні, інформаційні, а також результати.

Треба додати, що модель SEIPS є не сталою, а змінною відповідно до вимог часу. Так, початкова модель SEIPS розглядає ізольовані процеси, тільки лікувально-діагностичні. SEIPS 3.0 уже розглядає локальні маршрути пацієнтів. А SEIPS 5.0 – 7.0 — це модель робочої системи та безпеки пацієнтів, яка передбачає лікування, управління та забезпечення. Тобто, якщо керівництво сучасного закладу бажає, згідно із золотим стандартом, не підкорятися умовам, а керувати ними, то воно буде використовувати саме останні за часом моделі: 5.0 і 7.0. А для цього перш за все треба поміняти систему цінностей, цілепокладання, цілевизначення і доведення до персоналу.

МЕТОДОЛОГІЯ СТВОРЕННЯ СИСТЕМИ ВИСОКОЇ НАДІЙНОСТІ

Також існує модель організації високої надійності, яка передбачає певну «зацикленість» на можливих н сприятливих подіях. Але «зацикленість» тут, звичайно, не означає параною. Головна мета цієї моделі — підвищити надійність системи безпеки пацієнта. Для цього використовують декілька підходів:

1. 1. Створення функціональних чи організаційних систем управління якостями. Функціональна система — це коли, наприклад, керівництво призначає людину, яка контролює якість, на неї покладають додаткове функціональне навантаження і за це її преміюють, заохочуючи фінансово, чи дають їй якісь інші соціальні пільги. Організаційна система — це коли утворюється відділ контролю, забезпечення або стандартизації, який несе відповідальність за стандартизацію та регулярний перегляд чек-листів, алгоритмів, регламентів і стандартних операційних процедур.
   2. Відмова від спрощення пояснень. Якщо трапилася помилка, передусім треба не шукати пояснення, а знайти корінну причину для усунення чи зменшення ризику її виникнення в майбутньому.
   3. Акцент на конкретних виробничих процесах. Це не означає аналіз усього підряд, на що впаде око. Потрібно аналізувати все те, що дає додатковий прибуток або впливає на безпеку.
   4. Стійкість до несприятливих впливів. Мається на увазі розроблення моделі діяльності закладу за умов виникнення надзвичайних ситуацій: природного, техногенного чи соціального характеру.
   5. Повага до професійного досвіду і кваліфікації. Це вже побудова гуртків якості, якщо переходити на інший рівень розвитку, і так далі.

НАПРЯМИ ЩОДО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ БЕЗПЕКИ ПАЦІЄНТА

Є 11 основних напрямів, на чому доцільно зосередитись для того, щоб дійсно розробити заходи із забезпечення безпеки пацієнта:

1. 1. Управління персоналом, менеджмент персоналу або формування HR-відділів.
   2. Ідентифікація особистості.
   3. Епідеміологічна безпека.
   4. Медикаментозна безпека.
   5. Контроль якості та безпеки медичних виробів.
   6. Організація екстреної та невідкладної допомоги.
   7. Спадкоємність медичної допомоги.
   8. Хірургічна безпека.
   9. Профілактика ризиків, пов’язаних з переливанням крові.
   10. Безпека середовища в закладі.
   11. Організація надання медичної допомоги на підставі даних доказової медицини.

Андрій Котуза, д.м.н., проф., керівник центру науки, організації контролю якості та безпеки медичної діяльності Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами

Матеріал створено редакцією за тезами доповідача на заході «Безпека пацієнта. Безпека медицини», що відбувся 15 вересня 2021 року (м. Київ).