Болевой синдром: гендерные особенности

Екатерина Островская, семейный врач, президент Украинского Общества Гендерной и АнтиЭйджинг Медицины

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Множество научных источников сходны во мнении, что женский пол более подвержен значительному риску развития состояний, сопровождающихся болевым синдромом. Распространенность фибромиалгии, мигрени и хронической головной боли напряжения, синдрома раздраженного кишечника, патологии височно-нижнечелюстного сустава и интерстициального цистита среди женщин выше, чем среди мужчин.Обычно указанные различия появляются после пубертата и зачастую имеют связь с менструальным циклом. Они могут исчезать с менопаузой, что четко указывает на связь между гормональным фоном и болевыми синдромами у представительниц прекрасного пола.Во время изучения большой электронной базы данных медицинских карт на предмет половых особенностей в степени выраженности боли у свыше 11 000 пациентов были установлены неизменно высокие оценки боли у женщин по сравнению с мужчинами. Важно отметить, что женский пол значительно чаще указывал на хронический распространенный характер боли.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ

Социальные и культурные представления о женственности и мужественности способны искажать объективность сообщений о боли. Предположения о том, что мужчины менее склонны сообщать о своих переживаниях, нашли подтверждение в исследованиях.

Возраст и этническая принадлежность также тесно связаны с реакциями на боль. Сравнение болевой чувствительности и гендерных ролей среди жителей Израиля и США показало, что израильтянам (как женщинам, так и мужчинам) больше присуща мужская роль в аспекте ноцицептивной чувствительности, чем американцам.

Болевая чувствительность может быть модифицирована под влиянием психологического климата. Так, у взрослых пациентов с хронической болью, в отношении которых совершалось насилие в детском возрасте, болевой синдром может быть связан с травмирующим событием.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ПОЛОВЫХ РАЗЛИЧИЙ

Выработка половых гормонов начинается у плода примерно на седьмой неделе беременности, и вместе с надпочечниками гонады синтезируют их в течение всей жизни. Благодаря распределению половых гормонов и их рецепторов в участках периферической и центральной нервной системы, обеспечивающих ноцицептивную передачу, они оказывают значительное влияние на изменчивость восприятия боли у мужчин и женщин.Распространенность мигрени до полового созревания среди девочек и мальчиков одинакова, но она становится в 3 раза выше у женщин, нежели у мужчин, ― 18% против 6%, после пубертата, когда у обоих полов резко изменяется соотношение между андрогенами и эстрогенами. РОЛЬ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВЭстрогены путем стимулирования синтеза вазоактивных медиаторов (простациклина и эндотелиального оксида азота) способствуют расширению кровеносных сосудов. Картина ряда болевых синдромов с выявленным сосудистым компонентом объясняется описанным действием, а именно ― спазм сосудов, наблюдаемый при феномене Рейно (заболевании, наиболее распространенном у женщин в пременопаузе), и мигренозная головная боль.

ВЛИЯНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА НА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Стремительное снижение уровня эстрогена, циклически происходящее во время менструации, еще больше усиливает продолжающиеся боли в мышцах и суставах при поражении височно-нижнечелюстного сустава, ревматоидном артрите, мигрени. Около 10% женщин отмечают регулярное появление мигрени в начале менструации. Интересно, что использование экзогенных гормонов увеличивает риск некоторых типов боли, одновременно уменьшая влияние менструального цикла на экспериментальную чувствительность.

ЭФФЕКТЫ ТЕСТОСТЕРОНА

В настоящее время некоторые клинические данные подтверждают гипотезу о том, что терапия тестостероном способна уменьшить болевые реакции. В сравнении с эстрогеном, тестостерон в виде биоактивной формы лучше проникает через гематоэнцефалический барьер.

На фоне гормональной терапии у транссексуалов мужского пола, получающих терапию эстрадиолом/антиандрогеном, значительно увеличивалось число хронических болевых состояний. Для сравнения: у пациентов женского пола, находившихся на терапии тестостероном, наблюдалось улучшение болезненного состояния после лечения.

ГЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ В ФАРМАКОЛОГИИ

В 1932 году Николас и Барроу впервые описали гендерные различия, обнаруженные в ходе тестирования лекарств. Они установили, что снотворная доза барбитуратов у самок крыс была на 50% ниже, чем у самцов. Тем не менее это важное наблюдение не привлекло должного внимания. Парадоксально, но действие медикаментозных средств хуже изучено на женщинах, хотя они являются бо́льшими их потребителями.

Общенациональное исследование выписки анальгетиков в Швеции лишь добавило фактажа. При анализе распространенности в 2015 году в 9 из 10 подгрупп анальгетиков / нейролептиков / антидепрессантов соотношение между женщинами и мужчинами было>1. При детальном рассмотрении обезболивающих средств был выявлен более высокий уровень приема медикаментов среди женщин во всех возрастных группах.

Среди женского пола фиксируются бо́льшие встречаемость и тяжесть побочных реакций. С января 1997 до января 2001 года, по сообщению FDA, с рынка США было изъято 10 рецептурных препаратов, 8 из которых оказались более опасными для женщин. Данные Национальной сети фармаконадзора Италии показывают большое количество (59% в 2011 году) спонтанных сообщений о побочных реакциях на лекарства у женщин.

По некоторым данным, несмотря на меньшую склонность к табачной и алкогольной зависимостям, женский пол более подвержен возникновению побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне приема НПВП.

Возникает резонный вопрос: почему препараты изучались преимущественно на мужчинах? Вплоть до 1991 года считалось, что женский организм может быть приравнен к мужскому. Страх серьезных побочных эффектов привел к отсутствию знаний о воздействии лекарств на женщин.

Лишь в 1993 году FDA выпустило первое руководство для оценки гендерных особенностей в испытаниях лекарств, что позволило большему количеству женщин быть включенными в клинические испытания.

ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Пол модифицирует:

• дозировки лекарств;
• уровни взаимодействия между препаратами;
• способность организма всасывать, распределять, метаболизировать и выделять медикаменты;
• различия в интенсивности и времени появления побочных эффектов.

Расчет рекомендуемой дозировки лекарств базируется на модели «среднего» мужчины весом 70 кг. Учитывая дозу, эквивалентную для пациентов мужского пола, женщины могут подвергаться риску усиления терапевтических или возникновения неблагоприятных действий лекарственного средства вследствие:

• более высоких средних концентраций лекарственного средства сравнительно с пациентами мужского пола;
• более низкой средней массы тела;
• более высокого среднего процента жира в организме (для жирорастворимых лекарств).

В январе 2013 года FDA заявила во всеуслышание о возможном ухудшении самочувствия на следующее утро после применения снотворного средства золпидем. Агентство выразило обеспокоенность замедленным выведением препарата из женского организма. Спустя 4 месяца последовали изменения в дозировании лекарственного средства: начальную дозу препарата снизили с 10 до 5 мг. Таким образом, возник прецедент, поднимающий вопрос о целесообразности пересмотра инструкций препаратов. Данная мера позволила бы изменить дозы с учетом физиологических особенностей представителей разного пола.

Изучение гендерных предрассудков в лечении боли способно пролить свет на ряд интересных фактов. В одной из работ приводится, что женщины в послеоперационном периоде чаще получали успокоительные препараты, в то время как мужчинам назначали анальгетики. Это открытие наводит на мысль о том, что женский пол подвержен риску неадекватного менеджмента боли.

По мнению некоторых авторов, для купирования болевого синдрома у женщин должна быть назначена минимальная доза на минимально возможное число дней. Подобная тактика рассматривается как жизненно важный инструмент для обеспечения баланса между эффективностью и безопасностью используемого препарата.

Имеющиеся в настоящее время сведения не позволяют адаптировать методы лечения болевого синдрома к конкретному полу, однако подобные новации достижимы и желательны в обозримом будущем. Потребуются дополнительные исследования для выяснения механизмов, определяющих половые различия в реакциях на боль, для того чтобы обеспечить адекватное обезболивание согласно потребностям пациента.