БЕЗЖАЛОСТНЫЙ ГОЛЛИВУД: Болезнь Гоше как прообраз антигероя Бетмена

Известному и популярному актеру Дени де Вито пришлось воплотится в образ злобного инвалида Пингвина, чтобы сыграть одну из своих самых ярких ролей в
кино – роли антигероя Бэтмена – Пингвина. Вешний облик героя режиссером был выбран не случайно – в семье друга детства один из четверых детей страдал
болезнью Гоше – редким наследственным заболеванием, при котором наблюдается висцеромегалия, нарушения со стороны костной системы, умственный
и неврологический дефицит. По сюжету, Пингвин родился инвалидом, которого отвергли родители и общество из-за его необычного внешнего вида. Он был
выброшен в канализацию и обречен на смерть, если бы не пингвины, принявшие его в свою стаю. Смыслом жизни героя Дени де Вито стала месть здоровым гражданам общества, проигнорировавшим нужды людей с особенными потребностями.

Экскурс в историю открытия
В 1882 г. тогда еще никому не известный французский студент-медик Филипп Гоше (1854–1918) описал случай увеличения печени и селезенки, инфильтрированных клетками характерного вида с исчерченной цитоплазмой (названы впоследствии клетками Гоше). Само заболевание также «получило фамилию» своего первооткрывателя.

Когда накопление не на пользу
Биохимический механизм болезни Гоше (БГ) был установлен только к 1965 г. Причиной патологии является биаллельная мутация расположенного в 1-й хромосоме гена β-D-глюкозидазы. Фермент необходим для расщепления сложных липидов глюкоцереброзидов, входящих в состав мембраны клеток. На сегодня обнаружено свыше 400 мутаций данного гена, хотя более чем у половины больных встречаются только четыре из них. В результате дефекта происходит накопление глюкоцереброзидов в лизосомах клеток макрофагально-моноцитарной системы с инфильтрацией печени, селезенки, лимфатических узлов, красного костного и головного мозга и последующим нарушением их функций. Встречается БГ в общей популяции с частотой 1 : 40 000, являясь, таким образом, самой распространенной из болезней накопления, представляющих группу орфанных (редких) заболеваний. В Украине на данный момент зарегистрировано 57 пациентов с БГ (24 ребенка и 33 взрослых).

Вариабельна и очень серьезна
Выделяют три типа патологии:

І (висцеральная форма). Наиболее распространена в западных странах. Возможно как бессимптомное течение (выявляется при семейном обследовании), так и крайне тяжелое, с манифестацией в раннем возрасте. В среднем, диагноз устанавливается на третьем десятилетии жизни. Клиническая картина разнообразна. Как правило, первый симптом — спленомегалия (селезенка увеличена значительно, в тяжелых случаях может занимать всю брюшную полость, возможны инфаркты и разрывы органа) в комбинации с тромбоцитопенией и склонностью к кровотечениям. Развиваются анемия и лейкопения, при поражении костного мозга — тяжелая цитопения. Постепенно увеличивается печень с повышением активности маркеров холестаза. Инфильтрация печени может привести к прогрессированию фиброза и портальной гипертензии. Возможный вариант манифестации — аваскулярный некроз головки бедренной кости при отсутствии пальпируемых печени и селезенки. Поражения костей включают чрезвычайно болезненные костные кризы (наиболее распространены у детей и подростков) с лихорадкой и лейкоцитозом. Характерны отставание в росте, патологические переломы позвонков и длинных костей, нередко остеопения или остеопороз.  Встречаются поражения почек, сердца, легких с развитием легочной гипертензии. Доказана связь висцеральной
формы с проявлениями паркинсонизма.

ІІ (острая нейропатическая форма). Начинается в первом полугодии жизни. Наряду с гепатоспленомегалией характерно прогрессирующее поражение головного мозга, нарушение глазной моторики, повышенный мышечный тонус, эпиприступы. Дети не доживают до 2 лет.

ІІІ (подострая нейропатическая форма). Наиболее распространена в арабских и азиатских странах. Начинается как в детском, так и во взрослом
возрасте. Возможно как преобладание висцеромегалии, так и неврологических расстройств, которые могут быть выражены минимально и остаются стабильными в течение многих лет, либо прогрессируют до тяжелой эпилепсии и умственной отсталости.

Тонкости диагностики
Нередко пациентам с БГ первоначально устанавливают ошибочные диагнозы лимфомы, остеомиелита, нарушения свертываемости крови, болезни Легга —
Кальве — Пертеса, «боли роста». Кроме того, псевдоклетки Гоше обнаруживаются при таких патологиях, как талассемия, хронический миелобластный лейкоз, множественная миелома, лимфогранулематоз.

Однако при этом для БГ все же характерна и повышенная частота развития онкозаболеваний — так, риск гематологических новообразований у пациентов с БГ почти в 25 раз выше, чем в общей популяции.

Диагноз БГ устанавливают на основании сниженной активности β-глюкоцереброзидазы (менее 30% от нормы) в лейкоцитах или культуре фибробластов,
полученных при кожной биопсии.

Проблемы терапии и больных
БГ представляет собой серьезную медицинскую проблему вследствие высокой стоимости лечения (до 200 000–500 000 $ в год) и сложности проведения
терапии при II и III типах заболевания.

Высокие результаты показывает ферментозаместительна терапия β-Dглюкоцереброзидазой. Первый препарат аглюцераза, разработанный компанией
Genzyme, имел плацентарное происхождение. С 1994 г. применяется рекомбинантный препарат имиглюцераза (церезим). К препаратам нового поколения
относятся велаглюцераза альфа и талиглюцераза альфа. Разрабатываются методы генной терапии.

Лечение БГ пожизненное и непрерывное. У большинства пациентов нормализация количества клеток крови и уменьшение размеров печени и селезенки происходит через 3–12 мес. терапии. Костная система реагирует медленнее (у детей улучшается динамика роста). Специфическая терапия неэффективна при неврологических поражениях вследствие невозможности проникновения указанных препаратов через гематоэнцефальный барьер.

Симптоматическая терапия БГ І типа включает комплексное лечение остеопороза, обезболивание, гемотрансфузии, ортопедо-хирургические методы.
Спленэктомия, как правило, не рекомендуется, поскольку повышает вероятность тяжелой бактериальной инфекции и приводит к последующему увеличению печени и костных поражений.

С 2002 г. как альтернативный метод лечения используется миглустат, тормозящий синтез глюкоцереброзида и способный проникать через гематоэнцефальный барьер (т. е. эффективный при нейропатических формах). На данный момент проходят клинические исследования элиглустата тартрата.

В 1991 г. компанией Genzyme основан Реестр Международной объединенной группы по изучению БГ, включающий более 6 тыс. пациентов во всем
мире. С 2004 г. Genzyme осуществляет Европейскую программу доступа к церезиму, предоставляя его некоторым категориям пациентов бесплатно.

С целью содействия исследованиям БГ для улучшения качества жизни пациентов в 1993 г. организована Европейская рабочая группа по БГ. В 2008-м —
создан Европейский альянс БГ (EGA), охватывающий 41 страну. А с 2014 г. день рождения Ф. Гоше — 26 июля провозглашен EGA Международным днем
пациентов с БГ.

В нашей стране с 2002 г. существует Всеукраинская общественная организация «Объединение инвалидов, больных болезнью Гоше», занимающая активную
позицию для защиты прав своих членов, в т. ч. по финансированию потребностей в медикаментозном лечении. Государство обеспечивает лекарственными
средствами только детей до 18 лет (и то не во всех случаях), остальные получают терапию на гуманитарной основе либо не лечатся вовсе.

Комментарий редакции

Игнорирование обществом и представителями власти потребностей людей с ограниченными возможностями может послужить не только вдохновением для голливудских режиссеров, но и причиной снижения гуманности нации. А это уже маркер деградации общества…