LEANейка качества в медицине

 Катерина Островская, Украинское Общество Гендерной и АнтиЭйджинг Медицины

 Качественная медицинская помощь на любом из уровней организации представляется дискутабельным и неоднозначным вопросом ― сродни притче о слепцах, которые, касаясь различных частей тела слона, на ощупь пытались определить, какое перед ними животное. Логично, что лишь сочетание отдельных элементов дает целостное представление о картине. И одним из инструментов, позволяющих точно выверить и правильно собрать пазлы головоломки, является Lean.

 ОСЕТРИНА ПЕРВОЙ СВЕЖЕСТИ, ИЛИ ЧТО ЕСТЬ КАЧЕСТВО?

Качество ― это та степень, в рамках которой медицинские услуги, предоставляемые для отдельных людей и всего населения в целом, увеличивают вероятность достижения желаемых результатов для здоровья и соответствуют современным профессиональным знаниям*.

Качество характеризуется рядом параметров (STEEEP)*:

• • Безопасность (Safe) ― избегание нанесения вреда пациентам от помощи, которая призвана им помочь.
  • Своевременность (Timely) ― сокращение времени ожидания и порой вредных задержек.
  • Эффективность (Effective) ― предоставление услуг на основе доказательств, которые говорят об их явной пользе.
  • Экономическая целесообразность (Efficient) ― избегание отходов.
  • Справедливость (Equitable) ― предоставление помощи, которая не разнится по качеству из-за особенностей человека.
  • Ориентация на личность (Person—centred) ― установление партнерства между практикующими врачами и пациентами для обеспечения помощи, соответствующей потребностям и предпочтениям пациентов.

* Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington DC: National Academy Press, 1990, p.244.

В стремительных и бурлящих водах определения уровня качества ориентиром послужит Анализ Кано. Данный инструмент используется для определения приоритетов требований клиентов на основе их влияния на удовлетворенность. Доктор Нориаки Кано объединил качество по двум параметрам:

1) степень, в которой продукт или услуга выполняет поставленную задачу;

2) степень, в которой пользователь удовлетворен выполненной манипуляцией.

Кривые производительности и удовлетворенности пользователей, отображенные на двухосном графике, позволяют более комплексно определить качество. Соотношение качества по двум осям привело доктора Кано к трем уникальным определениям качества: базовое качество (Basic Quality), качество исполнения (Performance Quality) и эмоциональное качество (Excitement Quality).

В модели качества Кано некоторые факторы удовлетворенности клиентов определены как «фундаментальные» (essential) (например, компетентный персонал), в то время как другие являются лишь «привлекательными» (attractive) (подарки, вручаемые мамам при выписке из роддома). Привлекательные факторы способны нас радовать и заставляют чувствовать себя хорошо, например, когда мы получаем больше, чем ожидалось (рис. 1).

Рис. 1. Модель качества Кано (Kano N. «Attractive Quality Creation», Convergence Conference. Dearborn, MI, 1994).

На диаграмме показано, что основные потребности удовлетворяются тогда, когда клиент переходит из состояния полной неудовлетворенности к позиции «Потребность удовлетворена» (изогнутая стрелка в правом нижнем квадранте). Для того, чтобы клиент ощущал себя «полностью удовлетворенным», требуется добавить некоторые привлекательные функции обслуживания или ухода. В качестве таковых можно рассмотреть ситуации, когда работник здравоохранения проводит дополнительное время с пациентом, выслушивая его проблемы и т. д. Это проиллюстрировано изогнутой стрелкой в правом верхнем квадранте.

Что это значит для здравоохранения? Медицинские услуги должны соответствовать стандартам качества, основанным на потребностях пациентов. Но услуги могут также обеспечить более высокий уровень удовлетворенности благодаря дополнительной заботе и вниманию к деталям.

ВСЕ ТЕЧЕТ, ВСЕ МЕНЯЕТСЯ…

Качество в медицине не является возвышающейся грозной скалой ― творением первозданной природы. Скорее оно подобно хрупкому известняку, красота и долговечность которого зависят лишь от умелых рук мастера, взявшегося найти ему применение.

Улучшение качества медицинских услуг заключается в сокращении разрыва между имеющимися ныне знаниями о наилучшем уходе и доступных методах лечения и обеспечением того, чтобы эти методы применялись последовательно для каждого пациента всякий раз. Независимо от размера, структуры или степени зрелости, улучшение организационной деятельности требует подхода, который объединяет ряд видов деятельности в рамках принципов и политик.

Улучшение качества ― это использование признанных методов, инструментов и технологий для повышения качества оказываемой медицинской помощи и предотвращения затрат, связанных с низким качеством.

Джозеф М. Джуран был одним из первых авторов, сосредоточившихся на цене низкого качества. «Трилогия Джурана» (Juran Trilogy) описывает подход к выявлению связей между тремя управленческими действиями: планированием, контролем и улучшением качества, а также способом их согласования для поддержания изменений, улучшения и повышения производительности.

Планирование качества обеспечивает систему, которая способна соответствовать стандартам качества.

Контроль качества используется для определения необходимости корректирующих действий.

Улучшение качества ищет лучшие способы ведения дел.

Улучшение качества и обеспечение качества часто воспринимают как тождественные понятия, но это не совсем так.

Обеспечение качества ― это процесс избавления от того, что не соответствует стандартам (например, компания, увольняющая пять процентов низшего торгового персонала каждый месяц). Обеспечение качества может породить культуру страха.

Улучшение качества является совместным процессом для повышения стандартов по всем направлениям, сужая диапазон между лучшим и худшим, как показано на рис. 2.

ВЕТЕР ПЕРЕМЕН

Философия Lean выходит на первый план тогда, когда назрела необходимость улучшения качества осуществляемых услуг. Термин Lean применяется для описания набора принципов и механизмов, используемых для поддержки организаций в постоянном совершенствовании их систем и процессов. Lean фокусируется на прибавке ценности и устранении отходов и, что важно, всегда стремится к улучшению. Lean тяготеет к улучшению обслуживания клиентов, одновременно поддерживая благоприятную рабочую среду для персонала и пуская в ход эффективные, высокопроизводительные системы и процессы.

Происхождение определения Lean связывают с исследованиями, проведенными в конце 1980-х годов для производителей автомобилей Toyota в Японии. Испытатели обнаружили, что Toyota последовательно опережает других ведущих мировых производителей автомобилей. Это стало возможным благодаря сосредоточению на некоторых ключевых принципах, которые в значительной степени определяли порядок организации и управления рабочим местом. В основе данных подходов к совершенствованию систем лежали надежные методы управления, разработанные доктором Уильямом Эдвардсом Демингом и прочими ведущими западными мыслителями XX века.

Непреложной истиной является то, что каждое улучшение ― это изменение, но не каждое изменение ― это улучшение. Порой изменения навязываются нам извне, вслед за чем нам приходится отвечать на вызов. Ярчайшим примером сегодняшней действительности служит пандемия коронавирусной инфекции. В других случаях мы сами становимся инициаторами перемен, претворяемых во имя преодоления ситуации. Поскольку изменения могут быть трудоемкими и рискованными, мы нуждаемся в точках опоры. Прочным, проверенным базисом, экономящим время и сокращающим риск, является Модель улучшения, или PDSA.

Разработчиком Модели улучшения стала организация Associates in Process Improvement, согласно представлениям которой, любые изменения, которые мы вносим, должны основываться на понимании того, чего мы пытаемся достичь. Далее должны следовать тестирование разработанных изменений и анализ полученных результатов.

После проведения небольшого теста изменений, изучения результатов и уточнения изменений в течение ряда циклов PDSA, перемены могут быть реализованы более широко. Если перемены успешны, трансформация имеет право быть распространенной и на другие области.

Прежде чем вносить изменения, следует начать с трех ключевых вопросов:

Чего мы пытаемся достичь?

Определите конечный результат, к которому вы стремитесь. Ваши цели должны быть ясны.

Как мы узнаем, что изменение ― это улучшение?

Измерение имеет решающее значение. Поэтому определите ориентиры, которые укажут на положительные изменения.

Ко двору придется высказывание Мэри Диксон Вудс, профессора Фонда здравоохранения по исследованиям в улучшении здравоохранения и директора Института исследований по улучшению здравоохранения (THIS) при Кембриджском университете: «Если вы не измеряете, вы не улучшаете; если вы измеряете глупо, вы не улучшаете; если вы только измеряете, вы не улучшаете».

Какие изменения мы можем внести, чтобы они привели к улучшению?

Определите изменения, которые, по вашему мнению, достигнут вашей цели. Изменения могут быть новыми и творческими, или они могут быть адаптированы из других историй успеха. Соберите как можно больше достоверных идей для перемен (рис. 3).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ В ЦИКЛЕ PDSA

Планирование (PLAN): Определите свою цель, сделайте прогноз, разработайте план выполнения цикла (Кто? Что? Где? Когда?) и решите, как вы будете собирать данные. Кто, чем и до какого времени будет заниматься? По каким параметрам станет понятно, что произошло улучшение?

Осуществление (DO): Выполняйте план. Другими словами, просто сделайте это!

Изучение (STUDY): Исходя из ваших измерений, достигли ли вы цели плана? Что сработало? Что нет?

Претворение в жизнь (ACT): Если тест пройден успешно, запланируйте другой цикл, чтобы протестировать его в большем масштабе или при других условиях. Если проверка не удалась, проверьте другую гипотезу, разработайте новый план и снова выполните цикл Шухарта-Деминга (PDSA).

Вы можете запустить несколько циклов PDSA одновременно, чтобы проверить несколько гипотез или теорий на предмет изменений. Каждый цикл PDSA должен зажечь другой, создавая импульс для постоянного улучшения. Модель для улучшения с несколькими циклами PDSA является шаблоном и топливом для улучшения качества в сложных системах.

 СОВЕТЫ ДЛЯ УСПЕШНОГО ПРОХОЖДЕНИЯ ЦИКЛОВ PDSA

Необходимо регулярно задумываться о том, чего вы хотите достичь и как вы узнаете, что изменение действительно является улучшением.

Делайте небольшие проекты. Небольшие PDSA легче внедрить, и результаты быстро становятся очевидными. Малые PDSA не так страшны, как изменение всей системы, но их быстрые результаты хороши для подъема морального духа и способствуют позитивному отношению к изменениям.

Следует использовать командный подход. Пусть ваша команда четко определит, кто и чем занимается, где и когда.

Один цикл PDSA должен следовать за другим, создавая непрерывный процесс улучшения. Учитесь на ходу.

Держите письменные отчеты обо всех PDSA.

Распространяйте хорошие результаты. Доверьтесь там, где это необходимо, и поощряйте других вносить изменения.

Нужно создать циклы PDSA, которые могут быть выполнены за семь дней.

Важно поощрять персонал проводить свои собственные PDSA, не требуя одобрения высшего руководства.

Не управляйте PDSA сверху вниз. Нисходящее управление сдерживает, а не способствует творчеству в PDSA.

Стоит использовать рабочий лист для планирования ваших PDSA.

 ПРИМЕР СЕМИДНЕВНОГО ЦИКЛА PDSA

Доктор Бибби имел обыкновение посещать молодых мам дома, дабы убедиться, что все идет хорошо, и дать ответы на возникающие у них вопросы. Таковой была обычная процедура в Англии. Но он был разочарован, поскольку посещения занимали много времени. Часто матерей не было дома, когда он приходил, или, если они были, это было неудобное время для визита. Доктор Бибби задавался вопросом, есть ли лучший способ связаться с мамами, которые только выписались из роддомов.

PLAN: Доктор Бибби позвонит каждой матери и спросит, испытывает ли она потребность в его посещении на дому. В случае позитивного ответа он назначит встречу.

DO: Доктор Бибби позвонил трем матерям, которые недавно родили и должны были ожидать его визита.

STUDY: Две матери указали, что все идет хорошо и что посещение не требуется. Одна мама попросила о посещении, и они договорились о встрече в удобное время.

ACT: Доктор Бибби ввел такие телефонные звонки в свою практику и поделился успехом со своими коллегами.

«Тестируя изменения в небольшом масштабе, можно потерпеть неудачу, потому что вы не сильно рисковали. Это становится учебным упражнением, а не общей потерей».

Доктор Джон Бибби

Health Quality Council and National Primary Care Development Team. Quality Improvement Toolbook. A practical approach to improving the quality of health care ― your goal and ours, 2005.