Польза правильной коммуникации врача с пациентом очевидна, и доказывать этот тезис не имеет смысла. Однако, учитывая огромный пробел в данной области знаний, стоит поговорить о научно обоснованном подходе к процессу общения между участниками лечебно-диагностического процесса.

 Врач за свою профессиональную жизнь в среднем проводит около 200 000 консультаций.

Навыки клинического общения, которые обеспечивают оказание качественной медицинской помощи, — это не врожденные способности медика, а результат приобретенных знаний по психологии, алгоритмов, техник и способов общения.

Наука о клиническом общении начала развиваться в 1970-е годы. В настоящее время она пополняется новыми способами улучшения контакта между врачом и пациентом, т. к. появляются новые каналы коммуникации и открываются новые технические возможности у врача, а пациенты благодаря интернету становятся более информированными и пр.

Исследования, которые проводят ученые ― психологи, социологи, биоэтики, направлены на:

• • Установление, что происходит в процессе общения и как это влияет на исходы оказания медицинской помощи (МП).
  • Разработку и выявление тех стратегий и навыков общения, которые улучшают результаты медицинской помощи.

 Основные исходы с ориентацией, на которые изучаются навыки общения:

• • Удовлетворенность пациентов оказанной помощью ― важнейший критерий оценки качества медицинской помощи (КМП) во многих странах мира.
  • Удовлетворенность врача проделанной работой.
  • Понимание и запоминание пациентом разъяснений и рекомендаций, приверженность лечению ― фактор, играющий огромную роль в эффективности и стоимости лечения.
  • Клинически значимые исходы ― такие, как стойкое снижение АД или улучшение качества жизни при болевых синдромах.

Проблемы в клиническом общении:

• • Перебивание врачом пациента. По данным зарубежных исследователей, врачи часто перебивают пациентов ― в среднем на 18-й секунде рассказа пациента. В то же время пациентам удавалось значительно реже перебить врача. Только 20% пациентов завершили свою основную жалобу без перебивания.
  • Акцент на медицинском контенте, игнорирование эмоциональной составляющей.

80% конфликтов и судебных исков против врачей происходит из-за дискоммуникации между врачом и пациентом.

• • Качество общения пациента и врача коррелирует с комплаенсом (согласие пациента следовать рекомендациям врача, приверженность лечению).

В итоге только 50% пациентов (в среднем) следуют врачебным рекомендациям.

МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА (по классификации американского биоэтика Роберта Витча)

1. 1. Техническая модель.

Предполагает, что пациент рассматривается специалистом как обезличенный механизм.

Имеет следующие особенности:

• • деятельность врача сравнивают с работой механика или инженера;
  • при взаимодействии с пациентом учитываются результаты проведенных исследований, а права и интересы пациента не принимаются во внимание;
  • подходит для реализации в тех условиях, когда мнение пациента является малозначимым. Например, при поточных операциях, массовых скрининговых исследованиях и т. п.;
  • высок риск развития в современных условиях у параклинических специалистов.

1. 2. Сакральная (патерналистская) модель.

Предполагает, что пациент беспрекословно соглашается с назначениями врача, воспринимая все его слова без сомнений, «на веру».

Данная модель сложилась благодаря традиционному отношению к врачам, которые рассматривались как носители уникальных умений, навыков и знаний.

В советском и постсоветском здравоохранении до некоторого времени преобладала именно эта модель. В последние годы в глазах многих пациентов врач перестал быть авторитетной фигурой, в том числе вследствие развития информационной глобализации. Из-за этого теперь нередко возникают конфликты, особенно при общении с молодыми пациентами, поскольку современное поколение далеко не всегда готово полагаться на мнение врача.

1. 3. Контрактная модель.

В основе этой модели взаимоотношений врача и пациента лежат договорные отношения. В данном случае речь не обязательно идет о бумажном договоре пациента с медучреждением.

Суть в том, что пациент и врач заранее берут на себя определенные взаимные обязательства, которые помогут им в достижении общей цели, например, в прохождении лечения. Такое сотрудничество предполагает неукоснительное соблюдение участниками взятых на себя обязательств.

1. 4. Коллегиальная (партнерская) модель.

При данной модели взаимоотношений врача и пациента между сторонами устанавливается равноправие. Это значит, что специалист добросовестно рассказывает пациенту о его диагнозе, результатах обследований и лечения и предлагает пациенту то или иное медицинское вмешательство. Пациент же принимает решение самостоятельно.

Врач, уважая автономию пациента, выступает как консультант, предлагающий, а не предписывающий варианты вмешательств и согласовывающий их с пациентом.

Такая модель является наиболее удобной и получает все большее распространение, но она осуществима только тогда, когда обе стороны готовы к равноправному общению:

• • пациент ценит мнение специалиста как профессионала, доверяет ему;
  • врач уверен в достаточной комплаентности пациента.

Модель	Роль врача	Роль пациента
Техническая	Врач-инженер	Пациент-механизм
Сакральная (патерналистская)	Врач-отец (наставник)	Пациент-ребенок (подопечный)
Коллегиальная	Врач-коллега	Пациент-коллега
Контрактная	Врач ― сторона контракта (специалист)	Пациент ― сторона контракта

Так, например, при общении врача с законными представителями пациента преобладает контрактная модель, а в психиатрии, гериатрии и реаниматологии ― патерналистская модель.

КАЛГАРИ-КЕМБРИДЖСКАЯ МОДЕЛЬ

Обучение клиническому общению строится на признанной эффективной Калгари-Кембриджской модели. В ее основе лежит пациент-центрированный подход.

Данная модель разделяет процесс общения врача с пациентом на пять этапов:

• • Начало приема.
  • Сбор информации.
  • Осмотр.
  • Разъяснение и планирование.
  • Завершение приема.

На каждом этапе есть свои задачи, для достижения которых необходимы коммуникативные навыки: умение задавать вопросы, умение структурировать информацию, навыки активного слушания, поддерживающего реагирования и т. п.

Калгари-Кембриджская модель считается лучшей, поскольку позволяет врачу и пациенту лучше понять друг друга, сформировать доверие и приверженность пациента к лечению, а значит, создает условия для скорейшего выздоровления пациента, его лояльности к врачу и клинике, снижения количества осложнений, недовольств, конфликтов со стороны пациента и увеличения числа пациентов, приходящих к вам по рекомендациям.

Эта распространенная европейская модель содержит 72 навыка. Остановимся на отдельных навыках общения, которые в значительной степени определяют сценарии успешного и продуктивного взаимодействия с пациентом.

1. 1. Слушание

Налицо огромное количество данных о том, что врачи очень плохо умеют слушать.

Слушание ― комплексный навык, который состоит из молчания (выдерживание пауз), невербальной и вербальной фасилитации (недирективный способ управления, от англ. facilitate — помогать, облегчать, способствовать) и улавливания сигналов. Доказано, что среднее время монолога пациента ― 92 сек. (если его не перебивать).

Фасилитацией называют различные навыки подбадривания ― невербальные (зрительный контакт, кивки) или вербальные ― с использованием нейтральных слов («продолжайте», «расскажите подробнее») или отражений (повторение слов, сказанных пациентом).

Улавливание сигналов о том, что происходит с пациентом ― вербальные и невербальные намеки, когда пациент вскользь упоминает что-то или показывает эмоцию, но сам не останавливается на этом, не развивает ее.

1. 2. Активное слушание

Значение:

• • Сокращает время консультации.
  • Часто именно там кроется важная информация.
  • Только в 21% случаев врачи отзываются на сигналы об эмоциях пациентов.
  • Невербальные послания перевешивают вербальные, если они противоположны.
  • Мысли, тревоги и ожидания пациентов раскрываются в невербальных сигналах и косвенных, дополнительных комментариях чаще, чем в четких высказываниях.

Типы вопросов:

• • Закрытый (ответ ― «да» или «нет») и открытый вопрос.

Врачи часто задают закрытые вопросы (дефицит времени, желание контролировать процесс). Но такие вопросы повышают тревожность (впечатление «допроса»), пациенты могут закрыться.

Альтернативный стиль расспроса ― использование открытых вопросов (свободный рассказ), особенно в начале консультации (жалобы): «Расскажите о…», «Что-то еще?», «Расскажите обо всем с самого начала» вместо «Где?», «Когда?», «Как сильно?»

• • Открывающие вопросы:
  • «Что привело вас в клинику?»
  • «Что бы вы хотели обсудить сегодня?»
  • «Какие у вас есть вопросы?»

+ тон, темп, поза, мимика, выражающие ИНТЕРЕС, ЗАБОТУ.

Открытые вопросы положительно коррелировали с оценками, которые пациенты давали отзывчивости и внимательности врачей, а также облегчают понимание и запоминание врачом анамнеза (!!!) и сокращают время консультации.

Общее правило: вначале открытые -> затем направленные открытые -> к концу ― закрытые вопросы.

Вопросы, неэффективные в начале расспроса:

• • Наводящие = содержащие ответ («Боли только в плечевом суставе, да?»).
  • Тестовые = дающие варианты ответов («С чем связываете начало болезни ― может, перетрудились или понервничали, переохладились?»).
  • Множественные = несколько сразу («Как часто болит голова? Что-то принимаете? К кому-то обращались?»).

1. 3. Структурирование

(контроль времени и обеспечение выполнения поставленных задач)

Например, полезно, с самого начала сказать, сколько у вас времени и что нужно успеть, + перед обсуждением составить список проблем ― скрининг: «У нас 12 мин, мне нужно выслушать вас и заполнить карту. Расскажите, с чем вы пришли. Перечислите, что вас беспокоит. Потом, если успеем, можно подробнее по каждому пункту» или «К сожалению, у нас сейчас только 5 мин. Давайте мы их используем максимально эффективно. Что из того, что вы хотели обсудить сегодня, самое главное?»

NB! Первая проблема, которую озвучивает пациент, имеет такую же вероятность быть самой главной для него, как и все другие, т. е. порядок озвучивания пациентом проблем и вопросов не отражает их взаимную значимость.

Целесообразно использовать повестку (обобщение списка проблем):

• • снижает неопределенность;
  • создает атмосферу сотрудничества;
  • позволяет определить приоритеты и сэкономить время.

Примеры:

• • «Значит, нам сегодня нужно обсудить вашу боль в горле, температуру, слабость, а еще ― результаты обследования по поводу сердца, так?»
  • Сигнализация ― обозначение перехода от одного раздела к другому. Делает структуру консультации понятной пациенту и хорошо сочетается с обобщением.
  • «Теперь давайте перейдем к следующей проблеме!»
  • «Сейчас я хотел бы задать несколько уточняющих вопросов…»
  • Промежуточные обобщения (максимально точный пересказ) структурируют, дают передышку («Если потерялся ― обобщай!»), создают ощущение, что выслушали и приглашают к продолжению.
  • «Я правильно понимаю, что…», «Я правильно услышал, что….»

1. 4. Дозирование разъяснений

Проблемы, связанные с тем, как врачи разъясняют информацию:

• • слишком мало / слишком много и долго (то, что врач знает хорошо);
  • речь врача перенасыщена сложными терминами;
  • не то, чего ждет пациент (онкология: при первом обсуждении поставленного диагноза врач считает более важным обсудить лечение, а пациент ― причины и прогноз заболевания).

Каждому человеку в информации нужно свое: одному ― подробно разъяснить, другому ― только обозначить.

Необходимо: дозирование информации ― маленькими порциями с паузами.

Пациент может отреагировать ― вербально, задав вопрос, и невербально, что позволит врачу направлять свое разъяснение в нужное для пациента русло.

То есть процесс разъяснения превращается из монолога в диалог с пациентом (становится более пациент-центрированным), что дисциплинирует врача (после реплики надо разбираться с реакцией пациента).

1. 5. Принимающее реагирование

Часто врачи сталкиваются с трудностями в выстраивании отношений (партнерских) ― поведение или решения пациента, с которыми врач не согласен, но не может их обойти:

• • отказ от лечения или профилактики;
  • требования неадекватного или избыточного лечения;
  • недовольство условиями приема, недоверие, агрессия.

Врач должен прийти с пациентом к консенсусу, несмотря на противостояние и потенциальный конфликт.

Принятие:

• • Создает основу для доверия.
  • Обязательное условие для эффективного успокоения / переубеждения.
  • Снижает вероятность конфликта.

ПРИНЯТИЕ ≠ СОГЛАСИЕ

• • «Я понимаю, что вы так считаете» ≠ «Я согласен с вами».

Отличие врача от любого другого человека ― без конфронтации, неуважения, поспешности в переубеждении и контраргументации принятие точки зрения, понимание и затем пауза (не торопиться переубеждать!). После чего либо пациент продолжит свои рассуждения, либо расслабится и выслушает аргументы врача.

Врач должен расценивать это как дополнительную сложность в лечении:

• • «Вам тревожно, что нарушения стула могут быть из-за рака?»
  • «Я понимаю, что вам пришлось ждать дольше, чем вы рассчитывали».
  • ПАУЗА!!! «Да, но…»

1. 6. Эмпатия

Ранее считалось, что проявлением профессионализма врача является умение отгородиться, дистанцироваться от пациента, не вовлекаться в его проблемы и страдания эмоционально. Это рассматривалось как эффективная мера профилактики синдрома эмоционального выгорания.

Однако мир изменился, и большинство пациентов ценят проявления эмоциональности. Врач должен уметь выражать сочувствие. Правильно это делать в форме называния чувств, которые испытывает пациент:

• • «Я вижу, что вам тяжело».
  • «Я понимаю, как это должно быть трудно».

Основы эмпатии:

• • Невербалика, паузы, называние собственных чувств и чувств пациента, поддержка и отказ от преждевременного подбадривания.
  • Слово «эмпатия» происходит от греческого empatheia, что переводится как «сопереживание».
  • «Врач редко может излечить, чаще может облегчить, но утешить он должен всегда», ― говорили древние.

1. 7. Определение изначального «исходного уровня» пациента

Это мысли, представления, тревоги, ожидания, влияние на образ жизни, чувства, эмоции.

Проблемы:

• • Только в 15% консультаций, где использовалась медицинская лексика, пациенты признавались, что им непонятно.
  • Врачи использовали терминологию в два раза чаще, когда находились под давлением времени.
  • Врачи не объясняли 79% медицинских терминов.
  • Пациенты редко показывали, что не поняли или поняли неправильно.
  • Онкологические пациенты могли вспомнить только 45% ключевых (с точки зрения врача) позиций.

Как выяснить то, что знает / понимает пациент о своем заболевании:

• • Открытый стиль расспроса, прямые вопросы.
  • Сигналы (вербальные и невербальные).
  • «Что вы слышали / читали / думаете / предполагаете / подозреваете?»
  • «Чего вы опасаетесь / ожидаете от нашей встречи?»
  • «Что вы знаете об этом заболевании?»

Такие вопросы позволяют соотнести разъяснения с «картиной мира» пациента. После этого следует сделать разъяснение соответствующим уровню пациента.

87,5% пациентов перед первичным приемом изучали информацию о своих симптомах или предполагаемом диагнозе, из них 62,5% ― в интернете. Только 20% обсуждали информацию из интернета с врачом.

NB! Пациенты в основном больше доверяли врачу, чем информации из интернета.

Потребность в информации может быть уточнена вопросом: «Что бы вы хотели знать?»

Пациенты в основном ценят информацию о диагнозе, прогнозе и причинах заболевания. Врачи же ставят акцент на лечении и лекарствах.

1. 8. Выстраивание отношений

Ошибки при работе с конфликтом или противоречиями:

• • Ответ на «провокацию» ― ответные обвинения, обида.
  • Преждевременные действия ― контраргументы, успокоение, предложение альтернатив.

КАК БОРОТЬСЯ С ОШИБКАМИ

1. 1. Принимающее реагирование (принятие чувств, мнений, реакций пациента без осуждения):

• • «Вы боитесь, что стероиды могут повлиять на ваш вес, так?»

1. 2. Проявление эмпатии:

• • «Я понимаю, что это могло вас напугать / расстроить/ разозлить».

1. 3. Поддержка (желание помочь):

• • «Меня обеспокоило то, что вы сказали», «Надеюсь, нам удастся с этим справиться».

1. 4. Похвала за усилия и участие пациента:

• • «Спасибо, что рассказали об этом», «Здорово, что вы так много читали».

1. 5. Вовлечение пациента (предложение своих мыслей вместо навязывания аргументов):

• • «Я думаю, есть много аспектов у этой проблемы, которые можно было бы обсудить»;
  • «Я бы хотел(а) добавить кое-что к вашим рассуждениям».

1. 6. В ситуации сильного противостояния или конфликта ― не продолжать без разрешения/ согласия пациента.

Три стиля сообщения плохих новостей

1. 1. «Слишком быстро» и «слишком резко» = неожиданно

• • Повышает риск «неадекватных» реакций ― слез, истерик, агрессии, недоверия, суицидов.
  • Считывается как равнодушие.

1. 2. Слишком медленно» ― завуалированно, «сказать, но не сказать»

• • Повышает тревогу.
  • Уменьшает доверие.
  • Риск непонимания.

1. 3. Эффективное сообщение плохих новостей

Проверка исходного положения.

• • «Вы что-то знаете?»
  • «У вас есть мысли по поводу этого?»
  • «Как вы представляете ситуацию?»

Пробный выстрел + ПАУЗА!

• • «К сожалению, результаты не такие, как мы ожидали».
  • «Мне нужно сказать вам о чем-то, что может вас расстроить».
  • «Есть неожиданные изменения в анализах, которые нам нужно обсудить».

Получить разрешение.

• • «Я могу продолжать?»
  • «Вы готовы слушать дальше?»

Дозированное объяснение:

• • не торопиться, не перегружать пациента информацией;
  • делать паузы!

Принятие реакции + эмпатия.

• • «Я вижу, вам очень трудно это слышать».
  • «Вы не ожидали этого».
  • «Мне очень трудно вам об этом говорить», «Мне очень жаль».

Дождаться момента,

когда возможно дать обоснованную надежду.

Важно избегать прогнозов о продолжительности жизни, говорить о возможностях и ограничениях методов лечения, имеющейся статистике, однако также не следует давать ложных надежд, если клиническая ситуация не позволяет обнадежить пациента.

Классическим примером правильной коммуникации при сообщении плохих новостей служит протокол SPIKES. См. на сайте по ссылке:

https://www.trush.com.ua/blog/protokol-spikes-yak-povidomlyati-pogani-novi/

автор — Ольга Степура, доктор медицинских наук, профессор, МВА, бизнес-тренер