Перспективы развития онкологической службы глазами эксперта: оптимистичен ли прогноз? Часть 2
Перспективы развития онкологической службы глазами эксперта: оптимистичен ли прогноз? Часть 2
Редакция журнала «Приватний лікар» продолжает беседу, начатую в №2 / 2020, о перспективах и реалиях развития украинской онкологической службы с Алексеем Ковалёвым — доктором медицинских наук, профессором, экспертом Министерства здравоохранения Украины по специальности «Онкология». Сегодня мы публикуем взгляд эксперта на мероприятия, которые способны реально повлиять на онкологическую заболеваемость и смертность.
ПЛ: Алексей Алексеевич, в каком направлении, по вашему мнению, должна развиваться онкология в нашей стране в условиях резко ограниченных ресурсов системы здравоохранения? Какие мы должны определить для себя приоритеты развития?
А. К.: В 2008 году в журнале «Lancet» была опубликована статья «Лучшие места в мире, чтобы болеть раком». Авторы проанализировали онкологическую заболеваемость и смертность на разных континентах и в различных странах. Украина в этот анализ не вошла. Выяснилось, что показатели выживаемости очень отличаются от государства к государству. Это объясняется целым рядом факторов, в том числе уровнем развития системы здравоохранения и доступностью специализированной онкологической помощи. Известно, что лечение одного онкологического пациента может стоить десятки, а то и сотни тысяч долларов ― как государству, так и семье пациента. Ни один бюджет ни одной страны не способен обеспечить полноценное лечение всех онкологических больных. Например, стоимость курса нового метода иммунотерапии рака ― CAR-T-терапии ― превышает полмиллиона долларов на одного больного. Стоимость лечения некоторыми новыми уникальными моноклональными антителами может превышать 15 тыс. долларов в месяц. Понятно, что резко ограниченный бюджет здравоохранения Украины не сможет выделять такие деньги для лечения онкологических больных.
С точки зрения экономики, высокая стоимость лечения не может быть оправдана несколькими дополнительными месяцами жизни пациента.
И хотя излечить всех онкологических больных нельзя, определенными усилиями можно предотвратить некоторые виды рака. Это вполне реально. Речь идет о программах популяционного онкологического скрининга, которые доказали свою высокую эффективность во многих странах с ответственной социальной политикой и правильно выбранными приоритетами развития системы здравоохранения.
Сегодня это единственно эффективный и экономически оправданный путь снижения онкологической заболеваемости. Безусловно, необходимо также внедрять и современные методы терапии рака. Есть большие успехи и в этом направлении.
ПЛ: Действительно ли профилактика рака в нынешних условиях возможна?
А. К.: Да, первичная и вторичная профилактика рака возможна. Роль системы здравоохранения здесь очень высока, хотя реализация таких программ требует больших усилий. Когда я говорю о популяционном скрининге, я всегда подчеркиваю, что ответственность за эти программы должны нести государство, здравоохранение и сам пациент.
Хотя нужно признать, что вклад в снижение онкологической заболеваемости со стороны службы здравоохранения не превышает 15─20%. Примерно 25─30% онкологической заболеваемости зависит от генетических факторов, а на остальные 50─60% случаев рака влияет образ жизни человека.
Это легко доказать. Например, еще в начале XX века рак легкого был очень редкой, экзотической (мы бы сейчас сказали ― орфанной) болезнью. К 1910 году в мире было известно всего лишь 140 историй болезни рака легкого. Сегодня мы выявляем 1,4 млн случаев рака легкого в год. Причина известна ― после Первой мировой войны человечество закурило. Курили все, в том числе и врачи. Это считалось здоровой привычкой. «Мой доктор курит «Кэмел!» ― с гордостью говорили пациенты. Позже в тех странах, где были начаты успешные антитабачные компании, заболеваемость раком легкого стала снижаться.
Или второй пример. Когда в XIX веке 2/3 человечества жили в землянках, бараках, темных, сырых и непроветриваемых помещениях, основной причиной смертности был туберкулез. Как только в XX веке человечество в буквальном смысле «вышло на солнце», стало активно загорать, даже в зимнее время, использовать солярии и облучать себя ультрафиолетом, сразу появилась злокачественная кожная меланома, о которой раньше почти никто не слышал. В течение нескольких десятилетий заболеваемость меланомой превысила 500%. Сегодня мы хорошо знаем, что ультрафиолет является очень сильным канцерогеном и злоупотреблять им нельзя.
На повышение заболеваемости раком легкого и меланомой повлиял не уровень развития здравоохранения различных стран, а изменение стиля и образа жизни людей. Таких примеров можно привести множество.
Каждый человек должен понимать ответственность за свое здоровье и не перекладывать ее на плечи здравоохранения, ресурсы которого в нашей стране и так ничтожно малы.
ПЛ: Какие мероприятия могут изменить ситуацию с онкологической заболеваемостью в лучшую сторону?
А. К.: Я уже говорил ― только профилактика и скрининг некоторых видов рака позволят снизить онкологическую заболеваемость и смертность. И результаты можно будет увидеть достаточно быстро. Весь огромный опыт стран с развитой системой здравоохранения говорит об этом.
Безусловно, с помощью скрининга мы не сможем повлиять на заболеваемость всеми видами рака, но некоторые можно предотвратить. К таким относятся рак шейки матки, рак прямой и ободочной кишки, с некоторыми оговорками рак молочной железы и с некоторых пор ― рак легкого.
Для скрининга рака шейки матки давно и успешно применяется цитологический ПАП-тест. В последнее время цитологический тест заменяется ВПЧ-тестом (выявление ДНК онкогенных штаммов вируса папилломы человека с помощью ПЦР-реакции). Ведь сегодня достоверно известно, что рак шейки матки в 100% случаев ассоциирован с ВПЧ.
Метод выявления вирусной ДНК намного современней и эффективней, чем старый метод, которому уже почти 70 лет. Не забывайте ― мы живем в молекулярной постгеномной эре. Естественно, меняются и методы диагностики. Микроскоп еще не ушел в историю, но методы молекулярной визуализации (ПЦР, секвенирование и многие другие методы) являются доступными, уже недорогими и значительно более эффективными. Этот процесс не остановить.
Еще одной важной особенностью ВПЧ-скрининга является использование технологии Self-sampling (самозабора), с помощью которой женщина, используя простой тест Qvintip, может в любое удобное для нее время в домашних условиях пройти процедуру самообследования и отправить тест по почте в любую сертифицированную лабораторию, где проведут ПЦР-реакцию и выявят (или не выявят) ДНК онкогенного вируса. Это резко повышает мотивацию женщин для участия в скрининге, в отличие от посещения гинекологической клиники и проведения биопсии шейки матки. Тест Qvintip можно без труда использовать в любой отдаленной точке Украины, где отсутствует медицинская инфраструктура, и таким образом увеличить количество женщин, участвующих в скрининге.
Когда-то люди приходили в больницу, чтобы измерить температуру или артериальное давление. Сегодня это никому не приходит в голову. Существует огромное количество медицинских лабораторных тестов, которые можно использовать в домашних условиях. В конце концов, женщина сегодня узнает о том, что она беременна, не от врача в женской консультации, а после использования индивидуального теста, который продается в каждой аптеке. Так же происходит и с онкологическими скрининговыми тестами.
Шведский тест для самозабора влагалищной слизи для последующей ПЦР-реакции Qvintip доступен в Украине. Мы его активно используем в Запорожье. Но нашу инициативу, к сожалению, нельзя назвать популяционным скринингом. Она не повлияет на общие показатели заболеваемости. Повторюсь: скрининг должен быть массовым, охватывать 75% населения страны, и платить за него должно государство, а не отдельные люди.
Скрининг колоректального рака исторически также показал свою высокую эффективность. «Золотым» стандартом скрининга является колоноскопия, однако использовать этот метод для массового обследования населения старше 50 лет в Украине не получится. У нас нет ни нужного количества колоноскопов, ни нужного количества врачей-эндоскопистов. К тому же, опять возникает проблема мотивирования здорового населения ― пока еще украинцы, достигшие 50-летнего возраста, неохотно соглашаются проходить плановую колоноскопию.
Альтернативой колоноскопии являются фекальные FOB-тесты или FIT-тесты. Для популяции людей обычного, а не высокого риска развития колоректального рака, эти тесты являются идеальными. Тесты позволяют выявить наличие ничтожного количества гемоглобина в фекальных массах, которого, как известно, у здоровых людей быть не должно. Гемоглобин появляется у больных с полипами кишечника, которые предшествуют раку. Если тест на наличие гемоглобина окажется положительным, человеку следует пройти колоноскопию. Если будет обнаружен полип кишечника, его удалят, не прибегая к хирургической операции. Риск рака у конкретного человека снизится до нуля.
FOB-тесты в Украине давно доступны, но популяционного скрининга колоректального рака до сих пор нет. Потому что индивидуальное использование теста здоровым человеком по личной инициативе ― это не скрининг. Скрининг должен быть массовым, популяционным.
Очень активно в последнее время в некоторых странах начинают использовать скрининг рака легкого. Инструментом скрининга является низкодозная компьютерная томография, которая проводится без контрастного усиления. Ключевое слово ― низкодозная. Заметьте ― не флюорография и не рентгенография грудной клетки. Только с помощью НДКТ можно выявить патологические образования в легких диаметром 1─3 мм и больше. Далеко не все они окажутся карциномой in situ или инвазивным раком. Существует диагностический алгоритм, как поступать с такими пациентами ― наблюдать или проводить активную уточняющую диагностику. В любом случае, если НДКТ использовать в качестве инструмента скрининга рака легкого, в Украине резко уменьшится количество больных с III─IV стадиями рака.
Вот, по моему мнению, чем должны заниматься МЗ Украины и НСЗУ, а не финансировать метод гистероскопии.
