Післядипломна медична освіта в Україні: проблеми та перспективи

Питання забезпечення професійної підготовки майбутніх лікарів, наближеної до світових та загальноєвропейських стандартів, залишається одним з найголовніших, тому що жодна реформа в жодній сфері не дасть своїх плодів у майбутньому без якісної галузевої освіти як важливої передумови. Про майбутнє медичної освіти в Україні редакція ПЛ бесідує з Олександром Толстановим, проректором з науково-педагогічної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, професором, доктором медичних наук, заслуженим лікарем України.

Питання забезпечення професійної підготовки майбутніх лікарів, наближеної до світових та загальноєвропейських стандартів, залишається одним з найголовніших, тому що жодна реформа в жодній сфері не дасть своїх плодів у майбутньому без якісної галузевої освіти як важливої передумови. Про майбутнє медичної освіти в Україні редакція ПЛ бесідує з Олександром Толстановим, проректором з науково-педагогічної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, професором, доктором медичних наук, заслуженим лікарем України.

ПЛ: Олександре Костянтиновичу, який вигляд повинна мати сучасна ефективна система післядипломної медичної освіти в Україні?

О. Т.: На мій погляд, традиційна для України форма післядипломного навчання — інтернатура — на даній фазі розвитку нашої країни повинна передбачати мінімальну кількість основних медичних професій: замість 34 професій має бути 16, а то й навіть 14. Потрібно залишити базові спеціальності. Це хірургія, акушерство й гінекологія, педіатрія, сімейна медицина, анестезіологія та інтенсивна терапія, патологічна анатомія, судово-медична експертиза та деякі інші. Далі після невеличкого терміну навчання людина йде в резидентуру, де отримує вузьку спеціальність. Це найбільш притаманна нам схема.

Таким чином ми досягаємо кількох цілей: гарантуємо і державі, і тим, хто вивчився на лікаря, заповнення тих вакантних місць, які існують у системі. Ми підрахували, що за наявності 16 спеціальностей в інтернатурі ми фактично забезпечуємо весь первинний та вторинний рівень надання медичної допомоги. А далі йде резидентура.

ПЛ: Які оптимальні джерела фінансування такої системи навчання (держава, майбутній роботодавець, сам молодий лікар, усі разом у певних пропорціях, чи повинна існувати можливість кредитування на пільгових умовах і т. ін.)?

О. Т.: Найкраще, безумовно, поєднання всіх можливостей. На мою думку, на сьогоднішній день, щоб зацікавити молоду людину бути лікарем, потрібен елемент не примусу, а послідовних кроків. У чому він полягає? На мою думку, наразі можливо навіть піти на зменшення кількості підготовлених медичних фахівців за державний кошт на додипломному рівні, але забезпечити для молодого лікаря навчання за визначеними, скажімо, 16 основними професіями інтернатури безкоштовно, за рахунок держави. Молода людина, що закінчує медичний виш, має багато спокус, зокрема, може й покинути нашу державу, на жаль. А тут людині пропонують безкоштовне навчання та грошове забезпечення під час цього навчання. До того ж, ми повністю нівелюємо наявний сьогодні дефіцит фахівців. Однак якщо держава тебе забезпечить, то ти уклади угоду і відпрацюй там, де державі треба. Я не бачу в цьому нічого поганого! Отже, на моє переконання, інтерни мають навчатися за рахунок роботодавця. Йдеться про ті медичні спеціальності, робота за якими відбивається на показниках громадського здоров’я.

ПЛ: Хто має оцінювати якість післядипломної медичної освіти? Чи повинні в цьому брати участь професійні організації, як це, наприклад, відбувається за кордоном, коли атестацію лікареві видають суто професійні асоціації?

О. Т.: Я не просто це підтримую, а обома руками за такий підхід! Оцінити рівень професійної підготовки може тільки професіонал! Який сам пройшов відповідний шлях в опануванні своєї професії, в методології її викладання і доведення, тому що це теж важливо. І тому я переконаний, що оцінювати і давати дозвіл на те, щоб організація мала право надавати послуги в напрямі післядипломної освіти, повинна висококваліфікована спільнота.

У вигляді чого? У кожній країні світу післядипломна освіта та безперервний професійний розвиток мають свої особливості. У багатьох країнах існує самоврядування в системі охорони здоров’я. Може бути лікарське самоврядування, окремо сестринське, окремо фармацевти, окремо стоматологи тощо. Але цей орган самоврядування разом з профільною асоціацією допомагає майбутньому лікареві опанувати професію, контролює його, захищає його юридичні права у випадку лікарської помилки, від якої, на жаль, ніхто не застрахований. І цей орган самоврядування поєднаний з професійною асоціацією.

Всесвітня організація медичної освіти (World Federation for Medical Education) ділить усю медичну освіту на три величезні складові — додипломну, післядипломну і безперервний професійний розвиток. І ось тут на ринок і виступають можливі асоціації, об’єднання професіоналів, які, безумовно, повинні мати акредитацію для здійснення відповідної діяльності.

ПЛ: Як ви оцінюєте ризик вимивання висококваліфікованих медичних кадрів за кордон? Які навчилися за бюджетні кошти?

О. Т.: Прямий ризик, і він досить великий.

ПЛ: Яка ваша думка щодо партнерства між державними та приватними базами для навчання інтернів?

О. Т.: Вважаю це дуже перспективним! У нас на сьогодні 96 баз у приватних клініках, а загалом понад 300 баз стажування для наших слухачів та інтернів. І приватні клініки зацікавлені в нас! Однак приватних клінік не вистачить для повного циклу навчання, особливо молодого лікаря. До того ж, приватні клініки зазвичай надають вузькоспеціалізовані послуги, а лікар повинен знати все, що стосується його спеціальності. Тому найкраще місце для лікаря-інтерна — це лікарня другого рівня надання медичної допомоги (місцева, районна тощо), яка чергує цілодобово. У перекладі інтерн — це той, хто перебуває всередині. Він повинен взагалі цілодобово знаходитись у лікарні. Все, чому інтерн навчається, здебільшого відбувається вночі, коли швидка допомога привозить пацієнтів в ургентному стані.

ПЛ: Отже, перші 5‒10 років лікар використовує переважно ті знання та навички, яких він набув саме в інтернатурі?

О. Т.:Безумовно! Адже лікарем стають не раніше, ніж через 10 років, хто б мені що не казав!

ПЛ: Що можна зробити вже сьогодні для вдосконалення системи післядипломної освіти лікарів в Україні, та які перспективні напрями потрібно розвивати, на ваш погляд як проректора?

О. Т.: Насамперед повинен все ж таки бути прийнятий та проголосований Верховною Радою закон про самоврядування в охороні здоров’я. Я би почав саме з цього. Тому що закон про самоврядування змінює механізм відносин всередині системи ― між тими, хто працює в системі, і тими, хто користується їхніми послугами. Крім того, такий закон про самоврядування надав би можливість лікареві безпосередньо брати участь у роботі самої системи, напряму впливати на її розвиток. Крім того, він захищатиме лікаря від можливості його помилки та сприятиме ефективному навчанню і перенавчанню. І от коли буде створена ця система, то кожний, хто отримає диплом лікаря, зобов’язаний до цього органу самоврядування сплачувати внески. Для цього, безумовно, повинна бути достойна заробітна платня у лікаря, а не така, як наразі. Для того, щоб утримувати таку систему з можливостями і перенавчання, і підвищення кваліфікації, і юридичного захисту, на сьогодні у нас не вистачить грошей. Набути потужності можна лише тоді, коли є відповідні кошти. Така система задумана і працює в Європі давно, і ми маємо прагнути до цієї моделі.

ПЛ: А що ми можемо зробити поки?

О. Т.: Я переконаний, що, як вже зазначив, по-перше, потрібно за кошти держави зробити безкоштовну інтернатуру за основними професіями, визначивши в професійному середовищі оптимальну кількість таких професій. По-друге — забезпечити введення резидентури за рахунок грошей, які були для клінічних ординатур, та за рахунок, якщо хочете, і приватних клінік, які потребують таких фахівців, або й спільних коштів фінансування. При цьому ключову роль (а відповідно ― і фінансування) повинні мати заклади (або факультети, інститути післядипломної освіти), які не тільки знають, як готувати спеціалістів, а у яких ще до того сформовані та існують відповідні школи професіоналів вищого ґатунку.

ПЛ: Залишаються поточні гострі питання ― заробітна плата інтернам та відновлення доступу до пацієнта викладачам закладів медичної освіти. Чому так склалося, що фахівці, які навчають майбутніх лікарів працювати з пацієнтом та на яких самі пацієнти летять, наче метелики на світло, сьогодні не мають права зайти в палату чи операційну?

О. Т.: Коли з цього приводу кажуть: мовляв, проґавили, не врахували ― свідомо або ні, то зауважу, що це ляп надто серйозний для всієї системи. Чому так склалося? Тому що система контрактування закладу, який змінив свою форму власності, передбачає оплату за послугу від Національної служби здоров’я (далі ― НСЗУ). Інтерн послуги не надає, оскільки ще не має на це права: право надавати послугу самостійно він отримає лише після закінчення інтернатури. Тому НСЗУ не може йому оплатити, як раніше оплачувала держава. Це одна складова. Друга — раніше система охорони здоров’я мала три джерела фінансування: два з центрального бюджету (субвенція та дотація) та одне з місцевих бюджетів (тому що наданих державних коштів зазвичай не вистачало), місцева влада за результатами виконання своїх бюджетних програм, як правило, щокварталу мала змогу збільшити витрати на утримання своїх лікувальних закладів. Сьогодні, згідно із Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» від 19.10.2017 № 2168-VIII, всі бюджетні гроші з центрального бюджету віддали до НСЗУ, яка платить перетвореним лікувальним закладам за послугу, а на місцях залишили тільки можливість фінансувати матеріально-технічну базу. Про інтернів і викладачів просто забули. Це може призвести не просто до блокування, а й до знищення системи. Або до спрямування молодих фахівців у приватну колію. Приватні клініки про себе дбають і будуть набирати й готувати для себе інтернів за рахунок свого прибутку. Хоча навчати їх за власними критеріями приватники не можуть! Вони, однак, повинні звертатися зі своїми інтернами до такого закладу, як наш, для проходження ними очної частини в підготовці та подальшої їх кінцевої атестації з отриманням сертифікату державного зразка.

Де криється механізм того, що зараз викладачам закрито доступ до пацієнтів? Лікувальну надбавку професорові, доцентові чи асистентові платить не лікарня, а навчальний заклад. Сьогодні лікарня називається КНП — комерційне неприбуткове підприємство (всі державні лікувальні установи перейшли в статус КНП). КНП укладає угоду з НСЗУ за кількістю своїх працівників, і за кількістю виконаних послуг НСЗУ відраховує КНП згідно з тарифом гроші. Але лікувальному закладу, тобто КНП, невигідно, щоб викладачі забирали у його лікарів частку заробітної платні. Це по-перше. А по-друге, КНП і не дозволяють цього робити, оскільки в угоді між КНП та НСЗУ прописано перелік тих лікарів, які там працюють. Раніше лікувальний заклад на викладачів нічого не витрачав, тому що їм сплачував навчальний заклад. При цьому викладачі надавали допомогу лікувальному закладу безкоштовно! Наразі, як і раніше, вищий медичний навчальний заклад виплачує своїм викладачам гроші за надання лікувальної допомоги, тому терміново потрібно, щоб будь-яка інституція (МОЗ або НСЗУ) на надані їй документи від науково-педагогічних працівників надала дозвіл на право та можливість практичної роботи в лікувальних закладах, а кожен заклад, де розташована клінічна база ВНЗ, має з ним відповідну угоду про співпрацю.

Як викладач може викладати, скажімо, хірургію, якщо він не практикує? Або це величезна помилка, або свідомо зроблено ― це призведе до краху системи вищої медичної освіти з нового навчального року.

ПЛ: Що з цим надалі робити? Як розв’язати ці, безумовно, штучні, але такі болючі для системи проблеми?

О. Т.: Вихід щодо інтернатури дуже простий. Поки за останні п’ять років після появи Закону України «Про вищу освіту» від 01.07.2014 № 1556-VII та наших неодноразових пропозицій щодо реформування інтернатури та введення інституції резидентури, на жаль, «а віз ще й досі там». Тому єдиний вихід ― тимчасово повернутися до системи, коли інтернам платить держава. Швидко зібрати з областей їхні квоти і потреби по інтернах, відповідні кошти з бюджету віддати областям, області дадуть лікарням, а інтерн, уклавши трудову угоду з лікарнею, приходить до такого закладу, як наш. Тоді НСЗУ не має до цього ніякого відношення, і головні лікарі лікарень теж зацікавлені в цьому. Тому що інтернів фінансує держава через територіальні управління. І тому що додатково прийде людина, яка допомагатиме. Не «зайвий рот», а навпаки! Ще одні руки, за які платить держава. А нам держава теж дає на нашу частину ― платить медичному вишу за навчання інтернів. А якщо інтерн навчається за свій рахунок, то він мусить укладати угоду з клінікою, платити клініці за заочну частину, і клініки різних форм власності можуть брати в цьому участь. А нам — за нашу очну частину. Таким чином питання вирішуватиметься. А щодо провалу з викладачами… Це просто провал системи! Тому що зникнуть висококваліфіковані кадри у комунальних та державних закладах. І крен буде зроблено в бік приватних клінік, зацікавлених у висококваліфікованих фахівцях.

ПЛ: Олександре Костянтиновичу, ви маєте особисту думку, яку ви послідовно відстоюєте, щодо гарантованих державою пакетів медичних послуг на надання медичної допомоги пацієнтам. У чому сутність проблеми?

О. Т.: На сьогодні ми повинні чітко довести мешканцям нашої держави, на що у нас є кошти, а на що немає. Мене дещо критикують за те, що я кажу, що ті 27 пакетів медичних послуг, які замовило НСЗУ, не мають під собою реальної основи. Чому я проти цього? Я тільки за пакети, але за ту кількість, яку дійсно на 100% їх потреби зможе задовольнити НСЗУ. Щоб визначити тариф, треба мати стандарт і протокол лікування. Є стандарт, прийнятий професійним середовищем, на який обраховується відповідний тариф. І згідно з цим тарифом я би на перших порах брав би 7–10 пакетів. Ви спитаєте: а як люди з іншими хворобами? Вони, що, гірші? Давайте скажемо відверто: коли сьогодні пацієнт заходить у лікарню, він же за все платить! А ми пропонуємо пакет, який дав би можливість безкоштовного лікування пацієнтові, достойну зарплатню лікареві і забезпечив би матеріально-технічну базу для надання допомоги за відповідним напрямом. Наприклад, людина знепритомніла, і у неї немає ні грошей, ні телефону. До неї повинна приїхати швидка, яка повинна мати, по-перше, відповідні знання та навички, а по-друге, ― відповідне обладнання і медикаменти, щоб довезти цю людину до спеціалізованого стаціонару, де повинна бути реанімація. Не інтенсивна терапія після якихось планових втручань, а саме реанімація на такі випадки! До таких пакетів медичних послуг мають на першому етапі входити безумовно: лікування інсульту, інфаркту, первинна допомога, допомога матері та дитині, допомога при надзвичайних станах, епідеміях.

Отже, йдеться про 7–10 пакетів гарантованих державою медичних послуг, які сьогодні конче потрібні. Чому саме ці пакети? Третина населення України страждає на гіпертонічну хворобу. А її найтяжчі ускладнення — це інсульт та інфаркт, і цих людей треба рятувати. Первинна допомога, народження дитини ― це теж першочергові речі; допомога, яка врятує життя в екстрених ситуаціях, під час епідемій, лікування онкологічних, специфічних та орфанних захворювань ― це теж перший етап.

І тоді, коли ми забезпечимо життя людині, ми приходимо до другого етапу ― щодо якості цього життя. Але спочатку ми маємо запобігти його втраті.

Тут треба думати — що так, а що ні. Базова допомога, безумовно, має бути безкоштовною. До речі, у великих європейських країнах дитячі стаціонари є тільки в університетських клініках.

Бесіду вела Валентина Клєщікова- Матвеєва