Страхова медицина в Україні — це питання вибору

 

ПЛ: Пані Зоряно, як ви могли б загалом оцінити хід медичної реформи? Чи туди пішли? Чи варто було одразу вибрати іншу модель, приміром, страхову медицину?

З. С.: Серед реформаторів медицини останніх років не було прийнято говорити вголос, що насправді ідеї, які вони втілювали в життя, були придумані, вивчені, деталізовані і так далі ще в уряді Азарова. Це були перші системні рішення, які безпосередньо вимальовували запроваджувану останніми роками модель, з пілотами, де розділялися первинка і вторинка, де державні медичні заклади мали перетворитися на некомерційні комунальні підприємства, перейшовши на фінансування медичної допомоги або медичної послуги за договором замість утримання. І, власне, ця модель передбачала рано чи пізно перехід на страхову медицину, але на першому етапі, який мав бути перехідним, це не було важливим. Фактично Міністерство охорони здоров’я продовжило цю роботу зі зміни фінансової моделі, після здійснення якої ми можемо або залишитися з договорами із НСЗУ, або перейти на договори зі страховими фондами.

ПЛ: Тобто створення аналогічної або схожої з НСЗУ структури пропонувалося раніше?

З. С.: Так. Але щоб запустити або структуру на кшталт НСЗУ, або страхову медицину, все одно треба було робити підготовчу роботу. Перші пілоти були ще з 2010 року. Наступний крок — ми маємо перейти від утримання закладів до їх фінансування за якимись певними обсягами наданої допомоги. НСЗУ — це просто бюджетні кошти, розподілені по договорах. Страхова система передбачає залучення інших коштів додатково до бюджетних. Цю модель називали найбільш прийнятною для України, коли бюджетні кошти переводитимуть за дітей, пенсіонерів та інші вразливі групи населення, які не працюють. А за тих, хто працює, платитиме роботодавець на засадах страхової медицини.

ПЛ: Чи виправдана страхова модель медицини в державі з високим тіньовим рівнем економіки? Досить багато людей в Україні працює неофіційно…

З. С.: Дійсно, виникає питання, як бути з тими, хто працює неофіційно. В нашій країні на сьогодні людина, яка працює неофіційно, фактично знайшла собі спосіб отримання аналогічного пакету благополуччя, достатку, захисту тощо через гроші — часткову оплату медичних послуг додатково, якщо їй це потрібно. В зарубіжних країнах люди теж подеколи можуть працювати неофіційно, але знаючи, що за них роботодавець платить медичну страховку, самі працівники отримують додатковий бонус офіційно працевлаштовуватися. У нас люди мають низький дохід, але якщо ми додамо до бонусів офіційної відпустки, лікарняного ще й медичне страхування, кращий доступ до медичних послуг, це може стати додатковим стимулом мінімізувати зарплату в конвертах. Ми покажемо більші привілеї бути офіційно працевлаштованим, більші плюси, більші бенефіти. Якщо в Америці чи в Європі людина влаштовується на роботу та їй пропонується в соціальному пакеті медична страховка, то це стимулює людину працевлаштовуватися саме в цю компанію. Хороші працівники можуть навіть торгуватися. Це додатковий стимул відстоювати свої інтереси. Таким чином, запровадження медичного страхування в Україні, навпаки, може бути стимулом для виведення з тіні певної кількості зарплат.

ПЛ: Чи існують можливості для запровадження страхової медицини в Україні вже сьогодні?

З. С.: Слово «можливості» є багатозначним. Все залежить від того, які рішення приймати. Перший крок: ми створюємо всі законодавчі умови для того, щоб до кінця року більшість закладів охорони здоров’я, переважно комунальні, які отримують гроші з бюджету на обладнання, ремонт і т. ін., стали некомерційними комунальними підприємствами, готовими укладати договори чи то зі страховими фондами або страховими компаніями, чи то з НСЗУ — не має значення. Другий крок: якщо ми маємо визначені національні стандарти лікування, то по них перераховуємо тарифікацію. Третій крок: ми визначаємо поетапність переходу медичного обслуговування населення на страхову систему і маємо чітку картину цього переходу. Наприклад, ми починаємо або з певного регіону, або з певної групи населення (скажімо, з пенсіонерів). Далі: маємо законодавчо передбачену можливість отримувати співоплату, тобто залучати додаткові кошти і дофінансовувати систему надання медичної допомоги. Ми можемо зробити все вищеперераховане у піврічний термін. Порахувати, передбачити, прийняти потрібні рішення, запустити нову систему. А ось коли ми її запускаємо, то дійсно потрібен певний час. Навіть така процедура, як підписання декларацій з лікарем, зайняла тривалий час. Хоча це просто документування вибору пацієнта. Зрозуміло, що так само укласти договір зі страховою компанією, хоча б мінімальний кожному пенсіонерові, — це час! Або, скажімо, в законі буде визначено, що всі пенсіонери, які перебувають у Пенсійному фонді, водночас стають такими, що уклали страховий договір. Є дуже багато моментів перехідного періоду, які забирають час! Бо нас не 1,5 млн, як в Естонії, і не 4 млн, як у Грузії. У нас не той розмір країни, що дав би нам змогу зробити це швидко. Ми мусимо мати тривалий перехідний період! Тому що поступове залучення тих чи інших груп населення або тих чи інших територій уже потребуватиме часу. Пілоти ми вже змогли б запустити в наступному році. Однак заведення усього українського населення в нову модель займатиме близько двох років. І то це охоплення складе 70%.

ПЛ: Які ще перешкоди можуть нас очікувати на шляху до страхової медицини? І в чому основні відмінності страхової системи від не страхової?

З. С.: Перебудова системи потребує не тільки серйозного перехідного етапу, але й забезпечення серйозної консультаційної та методичної підтримки лікарям. Ось як у нас відбувається зараз реформа первинки? Сімейний лікар має бути більш заангажований проблемами, потребами, сумнівами пацієнта, замикати на собі більшість його звернень. І коли сімейний лікар уже зовсім не може допомогти, то направляє пацієнта до вузького спеціаліста. А у нас на сьогодні більшість дублює чергу і стає просто прокладкою. Але це системна проблема. Є захворювання, з якими сімейні лікарі досі не стикалися, або ведення певних станів (скажімо, вагітності). Несумлінних лікарів у нас не так багато. Просто система їх так зациклює і кидає напризволяще, що вони роблять усе по мінімуму. Якщо ми говоримо про страхову медицину, то вона передбачає так само первинку і вторинку. Вся відмінність у тому, звідки йдуть кошти, скільки тих коштів і хто та як ними розпоряджається. На сьогодні НСЗУ розпоряджається всіма коштами по бюджету на заклади з договорами. Але страхова система передбачає залучення додаткових коштів, тобто збільшення бюджету. Для України поява більшої кількості коштів важлива. Тому що тих задекларованих 5% ВВП у держбюджеті щороку на охорону здоров’я ми ще довго не зможемо собі дозволити. Страхова система також має можливість пропонувати застрахованим додаткові програми поза стандартними державними. Там багато заохочень, які впливають на відповідальне ставлення людини до свого здоров’я. Ще один момент, важливий для страхової медицини, — це наявність системи перевірки. Звичайний випадок чи ускладнений? Досвід багатьох країн, що переходили на страхову медицину, свідчить, що лікарі зазвичай будуть робити все, щоб оформити ускладнений випадок, оскільки тоді на лікарню прийде більше грошей. І виходить, що для державної системи, навіть НСЗУ, все одно має бути така служба, яка буде контролювати і погоджувати. Інакше ніяка система не зможе оплачувати виставлені рахунки.

ПЛ: Чи здатна страхова медицина вирішити медико-соціальні проблеми якості та доступності медичної допомоги?

З. С.: Здатна. Але за певного набору рішень, які на сьогодні мають шанс бути прийнятими. Одне — це дійсно про стандарти. Друге — про контролюючу інстанцію, яка буде контролювати доцільність/недоцільність. Наступне — про якість. Навіть держава, просто роздаючи гроші за договором, дуже часто висуває певні критерії до закладів. Страхова система має своїх аналітиків та розраховує ризики. Сама модель страхування передбачає, що треба бути як мінімум у нулі або в плюсі, але ніяк не в мінусі. По страхових випадках потрібно порахувати ймовірну кількість звернень, захворювань, медичних маніпуляцій. Якщо пацієнт погано пролікований, він прийде ще раз. Тому має сенс обирати лікарню та лікаря, аби не треба було переліковувати. Це хороший інструмент впливу на покращення якості. На доступність страхова медицина також може мати позитивний вплив. Доступність буває економічна, географічна і фізична (в сенсі наявності самого лікаря чи самого закладу). Якщо на якійсь території є відповідна кількість населення і немає сімейного лікаря, то страховик, котрий це бачить, може провести перемовини з місцевою владою про відкриття амбулаторії або про періодичні наїзди лікарів вторинки. Тому що страховик зацікавлений менше витрачати на вторинку. Доступність — це також своєчасність. Чим своєчасніше, тим менше видатків. А коли менше видатків, то це вже цікаво для страхової компанії. Медичне страхування — це більший контакт між пацієнтом і гарантованими грошима в бюджеті. А значить і більше можливостей для пацієнта відстоювати свої інтереси.

ПЛ: Що очікує нас далі?

З. С.: По-перше, коли ми будь-що копіюємо в чужих країнах, ми маємо комплексно на це дивитися. Франція та Польща начебто такі само великі, як Україна, і мають схожу кількість населення. Однак ми суттєво відрізняємося за дохідністю, і в наших селах немає не те що машини в кожному дворі, а часом жодної на все село. І, скажімо, 14 км ґрунтової дороги, залежної від погоди! Ми маємо враховувати нашу систему, яка на сьогодні не передбачає можливості населення приїхати до лікаря і демонструє тотальну неготовність медзакладів приймати навіть окремих пацієнтів, котрі якось відшукують можливість самотужки туди дістатися. По-друге, якщо ми проводимо реформу, то вона має бути поступова. Це була лише реформа фінансування первинки. А первинка — це ще кадрове й матеріально-технічне забезпечення, це географічна доступність тощо. Однак більш нічого не було зроблено, окрім зміни фінансування. А гроші — це важлива умова, але не єдина, аби ми мали якісну медичну допомогу.

УВ: Ідея запровадження страхової медицини залишається популярною в Україні…

З. С.: Соціологія показала, що якщо населенню скажуть, що ми вводитимемо страхову систему, то люди будуть це підтримувати. Тому що багато років у медицині взагалі не проводилося системних змін, і у свідомості людей панують міфи і стереотипи. Насправді страхова медицина — це питання вибору, прийняття потрібних рішень та послідовна їх реалізація. Страхова система буде ефективною лише за умови, що ми правильно її вибудуємо.

Бесіду вела Валентина Клєщикова-Матвєєва

08.08.2019 р.